Πόρισμα για την τραγωδία των Τεμπών: Τα σημεία αιχμής που ανατρέπουν τα δεδομένα για την τηλεδιοίκηση και τον σταθμάρχη

Το πόρισμα της επιτροπής διερεύνησης των συνθηκών του πιο πολύνεκρου δυστυχήματος στην ιστορία των ελληνικών σιδηροδρόμων με 57 νεκρούς αναφέρει ότι δεν υπήρχε τηλεδιοίκηση στη Λάρισα κατά καμία μορφή μετά την καταστροφική πυρκαγιά του Ιουλίου του 2019, σε αντίθεση με το κυβερνητικό αφήγημα, ενώ την ίδια στιγμή που σε όλο το τμήμα Λάρισα-Νέοι πόροι δεν λειτουργούσε η φωτεινή σηματοδότηση.

Και ακόμη:

• Ο μοιραίος σταθμάρχης είχε παράτυπα μεταταγεί στο πλαίσιο της κινητικότητας στη θέση αυτή, ενώ και η εκπαίδευσή του ήταν ελλιπής.
• Το Ευρωπαϊκό Σύστημα Ελέγχου των Τρένων (ΕTCS), αν είχε τοποθετηθεί, θα απέτρεπε το δυστύχημα, όπως το ίδιο θα μπορούσε να συμβεί αν λειτουργούσε το σύστημα ραδιοεπικοινωνίας GSM-R, το οποίο ήταν εγκατεστημένο από το 2018. Το υπουργείο Μεταφορών είχε για τα ζητήματα της σιδηροδρομικής ασφάλειας τον τελευταίο λόγο.

Ο Γ. Γεραπετρίτης σε ενημερωτική συνάντηση με δημοσιογράφους, ανέφερε πώς το πόρισμα «δεν έχει δεσμευτικό χαρακτήρα».

Σελίδα 29:

«Η ηλεκτρική πλευρική σηματοδότηση στο τμήμα Λάρισα-Θεσσαλονίκη (και κατ’ επέκταση στο υπό εξέταση τμήμα Λάρισα-Ν. Πόροι) είναι από τον Ιούλιο του 2019 εκτός λειτουργίας (μετά την πυρκαγιά στο κέντρο τηλεδιοίκησης της Λάρισας στη θέση “Ζάχαρη”)» Έτσι η διαχείριση της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας να μην μπορεί να γίνει κεντρικά, αλλά να γίνεται «με τηλεφωνικό σύστημα αποκλεισμού, με τους σταθμούς της Λάρισας και των Ν. Πόρων να αποτελούν τα δύο άκρα του τμήματος αποκλεισμού. Η διαχείριση της κυκλοφορίας στο τμήμα αυτό γίνεται αναγκαστικά και αποκλειστικά με εξασφάλιση ελεύθερης γραμμής, μετά τις κατάλληλες ενέργειες των σταθμαρχών των σταθμών Λάρισας και Ν. Πόρων».

Σελίδα 90, 44:

Δεν λειτουργεί η τηλεδιοίκηση, ούτε τοπική ούτε υπερτοπική καθώς «προϋπόθεση για να λειτουργεί η τηλεδιοίκηση είναι να λειτουργεί η φωτεινή σηματοδότηση», ενώ και σε άλλο σημείο (σελ. 44) επαναλαμβάνει ότι στο «Δομοκός-Λάρισα λειτουργεί η σηματοδότηση με τοπικό χειρισμό καθώς δεν υφίσταται κεντρικός χειρισμός (τηλεδιοίκηση) στο ΚΕΚ Λάρισας».

Για τα κεντρικά γραφεία του ΟΣΕ στην Καρόλου:

«Μέχρι το 2020 ήταν σε λειτουργία στα κεντρικά γραφεία του ΟΣΕ (επί της οδού Καρόλου) στην Αθήνα το αποκαλούμενο δευτεροβάθμιο όργανο ελέγχου και ρύθμισης της κυκλοφορίας» υπογραμμίζει, προσθέτοντας πως «αν λειτουργούσε την ημέρα του δυστυχήματος, θα αποτελούσε πρόσθετη ασφαλιστική δικλίδα, που θα έδινε πιθανόν τη δυνατότητα παρακολούθησης της πορείας των δύο συρμών».

Μη λειτουργία του GSM-R:

«Το σύστημα GSM-R είχε εγκατασταθεί το 2018 για το τμήμα Κιάτο-Αθήνα-Θεσσαλονίκη-Προμαχώνας στις γραμμές του ΟΣΕ και στο τροχαίο υλικό που ήταν τότε στην ιδιοκτησία της ΤΡΑΙΝΟΣΕ. Εκκρεμεί όμως η εγκατάστασή του σε μέρος του τροχαίου υλικού της Hellenic Train. Αν η τελευταία αυτή εκκρεμότητα είχε ολοκληρωθεί, τότε είναι πολύ πιθανό ο μηχανοδηγός του IC 62 να είχε επικοινωνήσει με τον σταθμάρχη Λάρισας αλλά και με τον μηχανοδηγό του αντιθέτως κινούμενου εμπορικού συρμού 63503, κάτι που θα μπορούσε να συμβάλει στην αποτροπή του δυστυχήματος».

Το δυστύχημα θα είχε αποτραπεί αν λειτουργούσε το ETCS, αποφαίνεται επίσης η επιτροπή, ούσα ιδιαιτέρως επικριτική για τις συναπτές παρατάσεις και καθυστερήσεις στις εμπλεκόμενες συμβάσεις.

Ρουσφετολογική μετάταξη του μοιραίου σταθμάρχη, και ελλιπής εκπαίδευση:

Η επιτροπή εμφανίζεται κατηγορηματική πως «το τριμελές όργανο αξιολόγησης της αίτησης μετάταξης του σταθμάρχη όφειλε να την απορρίψει λόγω έλλειψης του πρόσθετου απαιτούμενου προσόντος, δηλαδή της μη υπέρβασης του 48ου έτους ηλικίας, και να μην παράσχει τη σύμφωνη γνώμη του» (σ.σ.: όριο το οποίο είχε θέσει ο ΟΣΕ αρχικά στο αίτημά του προς την Κεντρική Επιτροπή Κινητικότητας). Στο σημείο αυτό αναδεικνύει και τον ρόλο του Κ. Καραμανλή, ο οποίος -μετά την αίτηση που κατέθεσε ο 58χρονος σταθμάρχης τον Απρίλιο του 2022- με την υπ’ αριθμόν 157192/20-05-2022 απόφασή του (και ειδικότερα με το άρθρο 33 αυτής) προέβλεψε ότι ο υπό μετάταξη υπάλληλος πρέπει να κατέχει τα απαιτούμενα ουσιαστικά και τυπικά προσόντα για τη θέση στην οποία μετατάσσεται, εκτός της ηλικίας…

Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων των 228 σελίδων ξεκινάει από την 28η Φεβρουαρίου, ημέρα του τραγικού συμβάντος, καταγράφοντας τα λάθη των άμεσα εμπλεκομένων. Ανατρέχει στην τελευταία διετία για να αποτυπώσει τις ελλείψεις και τις παραδοξότητες στο σύστημα πρόσληψης και εκπαίδευσης του ΟΣΕ. Καταπιάνεται με τις τρεις βασικές συμβάσεις, που άφησαν «γυμνό» από πλευράς ασφαλείας το σιδηροδρομικό δίκτυο. Και καταλήγει στα βαθιά συστημικά προβλήματα του ΟΣΕ, στους εργολαβικούς ανταγωνισμούς και στην αποτυχία του πολιτικού συστήματος να χαράξει μια διαφορετική στρατηγική για τον σιδηρόδρομο.

Προτάσεις αναβάθμισης του σιδηροδρόμου

Ποιον σιδηρόδρομο θέλουμε; Το ερώτημα αυτό θέτει η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, καταθέτοντας σειρά προτάσεων τόσο βραχυπρόθεσμων όσο και μεσοπρόθεσμων. Μεταξύ άλλων, η επιτροπή εκτιμά ότι πρέπει:

• Στα τμήματα του δικτύου που δεν λειτουργεί σύστημα σηματοδότησης να γίνει πιστοποίηση του συστήματος διαχείρισης κυκλοφορίας από ανεξάρτητο φορέα, που θα καθορίσει όλες τις τεχνικές και λειτουργικές παραμέτρους για τη σιδηροδρομική κυκλοφορία.

• Η στελέχωση των σταθμών να γίνει με βάση τη σπουδαιότητά τους, ανάλογα με τον αριθμό των συρμών που εξυπηρετούνται. «Με δύο σταθμάρχες πρέπει να στελεχωθούν όλοι οι σημαντικοί σταθμοί του δικτύου», αναφέρεται.

• Να προβλέπεται επικουρία του προσωπικού σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, όταν δηλαδή λόγω απρόβλεπτων περιστατικών στην κυκλοφορία (όπως συνέβη τη μέρα του δυστυχήματος) αυξάνεται ο φόρτος εργασίας των σταθμαρχών. Το προσωπικό (ένας σταθμάρχης και ένας κλειδούχος) θα πρέπει να είναι σε ετοιμότητα να παρουσιαστεί στον χώρο υπηρεσίας το πολύ σε 15-30 λεπτά.

• Να υπάρξει αυστηρή πειθαρχία για την τήρηση του κανονισμού κίνησης και αυστηρές κυρώσεις σε περίπτωση παραβίασής του.

• Να επανεξεταστεί και να αναθεωρηθεί η διαδικασία που ακολουθείται για την επιλογή, εκπαίδευση και ανάθεση καθηκόντων σε σταθμάρχες και κλειδούχους. Οι εργαζόμενοι αυτοί να επανεξετάζονται τακτικά.

• Να επαναλειτουργήσει το κέντρο παρακολούθησης και ελέγχου κυκλοφορίας, το οποίο ήταν μια επιπλέον ασφαλιστική δικλίδα.

• Τακτική συντήρηση του εξοπλισμού σηματοδότησης, του πίνακα χειρισμού και οπτικού ελέγχου του κάθε σταθμού.

• Ειδική μέριμνα πρέπει να υπάρξει για τις ισόπεδες διαβάσεις. Οι εμπειρογνώμονες καλούν τον ΟΣΕ να καταγράψει και να αξιολογήσει την υφιστάμενη κατάστασή τους, να ιεραρχήσει την επικινδυνότητά τους και να προβεί στις κατάλληλες επεμβάσεις.

Αυτόματη χάραξη   

«Ο σταθμάρχης Λάρισας όφειλε με βάση την από 23.11.2022 εντολή του ΟΣΕ να χαράξει τη διαδρομή του συρμού από Λάρισα προς Νέους Πόρους υποχρεωτικά αυτόματα», σημειώνεται. «Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατάει με τα δύο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας και πέρατος του δρομολογίου (…) με αποτέλεσμα όλες οι αλλαγές γραμμής να διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία των εμπειρογνωμόνων, ήταν δυνατή». Επισημαίνεται, δε, ότι αν ο σταθμάρχης είχε κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα δεν θα επέτρεπε να παρέμβει χειροκίνητα.   

Ομως κατά τη χειροκίνητη διαχείριση της διαδρομής έγινε και το μοιραίο λάθος. Η γραμμή ήταν διευθετημένη στη διαγώνιο, επομένως οι δύο αλλαγές που έπρεπε να γίνουν «είτε ξεχάστηκαν στην αρχική τους θέση και δεν διευθετήθηκαν ποτέ προς τη γραμμή ανόδου, είτε διευθετήθηκαν προς τη γραμμή καθόδου ενώ δεν έπρεπε, είτε έγινε προσπάθεια διευθέτησής τους από τον σταθμάρχη Λάρισας προς τη γραμμή ανόδου, αλλά το σύστημα δεν υπάκουσε και οι αλλαγές δεν κούμπωσαν στην επιθυμητή θέση», αναφέρεται. Αυτό έπρεπε να είχε γίνει αντιληπτό από τον σταθμάρχη και να κρατούσε τον συρμό ακινητοποιημένο, μέχρι ο κλειδούχος να διευθετήσει την αλλαγή. «Δεν προκύπτει από πουθενά εντολή του σταθμάρχη προς τον κλειδούχο να αναλάβει τη διευθέτηση της αλλαγής», αναφέρεται.

Ο σταθμάρχης, θεωρώντας ότι έχει ολοκληρώσει τη διαδικασία χειροκίνητης αλλαγής της γραμμής και ότι ο συρμός θα αναχωρήσει από τη γραμμή ανόδου (όπως θα έπρεπε), έδωσε λανθασμένη ενημέρωση στον μηχανοδηγό του τρένου. Κανονικά, επισημαίνεται, θα έπρεπε να του είχε αναφέρει ότι θα κινηθεί «ανάποδα» στη γραμμή. Επιπλέον, για τουλάχιστον 1,7 χλμ. (κίνησης του συρμού), δηλαδή περίπου για δύο λεπτά, ο τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού απεικόνιζε την αλλαγή, την οποία ο σταθμάρχης έπρεπε να είχε αντιληφθεί. Τίποτε από τα δύο δεν έγινε. Το πόρισμα επισημαίνει ότι αν ήταν στη θέση του ο δεύτερος σταθμάρχης στη Λάρισα, όπως όφειλε, η πιθανότητα να κάνουν και οι δύο λάθος ήταν μία στο εκατομμύριο.  

Ο μηχανοδηγός  

Τα λάθη του σταθμάρχη έπρεπε να είχαν γίνει αντιληπτά τουλάχιστον από τον μηχανοδηγό. Οπως αναφέρει το πόρισμα, μόλις ο μηχανοδηγός αντιλήφθηκε ότι το τρένο κινούνταν στη γραμμή καθόδου χωρίς να έχει ειδοποιηθεί σχετικά, θα έπρεπε να ακινητοποιήσει τον συρμό και να επιμείνει να ξεκαθαρίσει το θέμα (τόσο με τον σταθμάρχη Λάρισας όσο και με τη σταθμάρχη Νέων Πόρων). «Αν ο μηχανοδηγός είχε ζητήσει εξηγήσεις γιατί αποστέλλεται στη γραμμή καθόδου, ο σταθμάρχης Λάρισας θα είχε εντοπίσει πιθανόν την ασυμβατότητα».     

Οι βασικές συμβάσεις  

Το πόρισμα διατρέχει και τα προβλήματα των βασικών συμβάσεων που έχουν υπογραφεί την τελευταία 20ετία με σκοπό την αναβάθμιση της ασφάλειας στο σιδηροδρομικό δίκτυο: τη σύμβαση σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης, εγκατάστασης συστήματος ETCS (που επιτρέπει αυτόματο φρενάρισμα του τρένου), το σύστημα επικοινωνίας GSM-R. Η φωτεινή σηματοδότηση θα επαύξανε καθοριστικά το επίπεδο ασφάλειας, δεν μπορούσε από μόνη της να αποκλείσει το ακραίο ενδεχόμενο παραβίασης του κόκκινου σηματοδότη, αναφέρεται. Αν λειτουργούσε η τηλεδιοίκηση, η χάραξη του δρομολογίου θα είχε γίνει από έναν κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στον σταθμάρχη Λάρισας. Ο τελευταίος θα μπορούσε να το ελέγξει ή να διατυπώσει αντιρρήσεις. Επομένως το επίπεδο ασφάλειας θα αυξανόταν σημαντικά. Η σύγκρουση θα είχε αποφευχθεί 100% αν λειτουργούσε το ETCS (σύστημα αυτόματης προστασίας συρμού), καθώς ακόμη κι αν ο μηχανοδηγός δεν συμμορφωνόταν και παραβίαζε τους σηματοδότες, θα ενεργοποιούνταν το σύστημα αυτόματης πέδησης στους δύο συρμούς. Αν λειτουργούσε το σύστημα επικοινωνίας GSM-R, οι δύο μηχανοδηγοί θα μπορούσαν να είχαν επικοινωνήσει μεταξύ τους.   

Η επιτροπή, τέλος, ασκεί κριτική στον τρόπο που έγινε η ιδιωτικοποίηση του μεταφορικού έργου (πώληση της ΤΡΑΙΝΟΣΕ, που στη συνέχεια έγινε Hellenic Train). Οπως αναφέρει, ουσιαστικά οδηγηθήκαμε από ένα κρατικό μονοπώλιο σε ένα ιδιωτικό, αφού η Hellenic Train έχει το 100% των επιβατικών δρομολογίων και το 95% των εμπορικών. «Πρέπει να επισημανθεί ότι οι λίγες περιπτώσεις πλήρους ιδιωτικοποίησης της σιδηροδρομικής εταιρείας λειτουργίας- εκμετάλλευσης (π.χ. περίπτωση Σουηδίας) συνδυάσθηκαν με υψηλό μεταφορικό έργο (το βασικό και ίσως μοναδικό κίνητρο για τον ιδιώτη), ισχυρή ρυθμιστική αρχή που είναι και σωστά στελεχωμένη, χαμηλά τέλη χρήσης της σιδηροδρομικής υποδομής (το κόστος σιδηροδρομικής υποδομής στη Σουηδία το καλύπτει κυρίως το σουηδικό κράτος) και υψηλή περιβαλλοντική ευαισθητοποίηση της κοινωνίας που στρέφει πολίτες και εμπορεύματα προς τον σιδηρόδρομο», αναφέρεται.