Πόρισμα/ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Δείτε τα δύο έγγραφα στα αγγλικά και τα ελληνικά

Στην πιθανή παρουσία άγνωστου καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα αναφέρεται το τελικό πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για την τραγωδία των Τεμπών που παρουσιάστηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, παρουσία της τριμελούς επιτροπής διερεύνησης. Το πόρισμα είναι 180 σελίδων. Αναφέρθηκε πως περίπου 5 – 7 πέθαναν από τη φωτιά.

Απαντώντας σε ερώτηση, ο Bart Accou διευκρίνισε πως με βάση τα λίγα διαθέσιμα στοιχεία από τον χώρο του δυστυχήματος είναι εξαιρετικά απίθανο η έκρηξη να οφείλεται στα έλαια σιλικόνης. Με αυτό συμφωνούν αναλύσεις ειδικών, όπως σημειώνεται και στο πόρισμα. «Υπήρξαν εκτιμήσεις για το ποιο θα μπορούσε να είναι το καύσιμο, αλλά παραμένουν εκτιμήσεις», απάντησε σε σχετική ερώτηση ο Bart Accou – διευκρινίζοντας πως δεν έγινε σωστή επιθεώρηση του χώρου του δυστυχήματος κι επομένως έχουν χαθεί πολύτιμα στοιχεία.

«Το μόνο στο οποίο μπορέσαμε να καταλήξουμε είναι πως οι μηχαχές του τρένου ή το επίσημα καταγεγγραμένο φορτίο του δεν μπορεί να εξηγήσει την πυρόσφαιρα».

Ο Αστέριος Αλεξάνδρου,Πολιτικός Μηχανικός, προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ είπε ότι «Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου. Είχαμε απώλεια πληροφοριών που θα ήταν απαραίτητες σε εμάς». Την ίδια ώρα, «η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια».

Επίσης εντύπωση προκάλεσε η απάντηση του Χρήστου Παπαδημητρίου σε ερώτηση για την 717 λέγοντας πως όσοι ευθύνονται για την καθυστέρηση της υλοποίησης της σύμβασης έχουν συμβάλλει στον να σκοτωθούν οι 57 των Τεμπών.

Στην αρχή της παρουσίασης, τα μέλη της επιτροπής καθώς και οι παρευρισκόμενοι τήρησαν ενός λεπτού σιγή. Tο πόρισμα θα αποσταλεί στη συνέχεια στον εφέτη ανακριτή που χειρίζεται τις έρευνες, προκειμένου να συμπεριληφθεί στη δικογραφία.

Σημειώνεται πως αναμένονται επίσης τα πορίσματα του ΕΜΠ, καθώς και της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ. για τα βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.

Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης είναι ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου. Ακολούθως, θα μιλήσουν τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ).

ΔΕΙΤΕ ΤΟ ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ ΚΑΙ ΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ:

Κατά την εισήγησή του, ο κ. Παπαδημητρίου τόνισε, μεταξύ άλλων: 

• «Βάσει του κανονισμού λειτουργίας, το πόρισμα είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με πλήρη ανεξαρτησία και χθες υιοθέτησε το συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ «χωρίς να αλλάξει κόμμα». 
• «Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του αρμόδιου φορέα κατά τηπου δημιούργησε σοβαρά προβλήματα στη διερεύνηση»
• «Μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που, πέραν του πόνου τους, έπρεπε με το έργο τους να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχείων».
• «Το έργο της τιμωρίας των ενόχων ανήκει στην ελληνική Δικαιοσύνη». 

Τα κύρια σημεία της παρουσίασης: 

Κωνσταντίνος Καπετανιδης: Πολιτικός Μηχανικός Προσταμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ: 

• Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές. Από το αποτέλεσμα δημιουργήθηκε μία τεράστια πυρόσφαιρα. 
• Ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε -κατά λάθος, θεωρούμε-  την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ηταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού. 
• Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, αλλά δεν την επανέλαβε, είπε ευχαριστώ και συνέχισε. 
• Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού (ατά μέσον όρο ανά χλμ σιδηροδρομικής γραμμής η Ευρώπη έχει δύο εργαζομένους, στην Ελλάδα υπήρχε 0,5 εργαζόμενοι αντιστοίχως, έλλειψη επαρκούς σηματοδότησης, η διαχείριση των σταθμαρχών του ΟΣΕ (δεν ήταν κατηρτισμένοι στον βαθμό που έπρεπε να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια), έλλειψη μηχανισμού παρακολούθησης και επιθεώρησης των σταθμαρχών.
• Η έρευνά μας καταλήγει πως τα θύματα που αίτια θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5-7. Τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια
• Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου προς το παρόν καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. 

Αστεριος Αλεξάνδρου – Πολιτικος Μηχανικος

Δεν εγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. 

Συστάσεις ασφαλείας 

• Ο ΟΣΕ πρέπει να κάνει σημαντική αξιολόγηση κινδύνων, να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασσφαλείας των στοιχείων υποδομής, να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού του, να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. 
• Η Hellenic Train να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και να αναπτύξει ένα σύσστημα παρακολούθησης απόδοσης των μηχανοδηγών. 
• Η ΡΑΣ να αναπτύξει ένα εναιίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς και να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων. 
• Η Ευρωπαϊκή επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη την ικανοποίηηση των απαιτήσεων της ΕΕ για να παρακολουθεί το σύστημα εθνικών κανόνων των κρατών μελών της. 
• Το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης να αναπτύξει οδηγίες για ένα σχέδιο αντιμετώπισης έκτακτης ανάγκης και να συμπεριλάβει τον ΕΟΔΑΣΑΑΑΜ στα σχέδια αυτά. 

Bart Accou – (Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ). 

• Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας.

Bart Accou – (Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ). 

• Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας.
• Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς.  Οσον αφορά την επιλογή του προσωπικού του ΟΣΕ, στο τέλος της έκθεσής μας έχουμε μία αυστηρή σύσταση ασφαλείας για το θέμα.
• Η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τροπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να αναγνωρίσουμε στη συνέχεια τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Εγιναν προσομοιώσεις ώστε να προσδιοριστεί. Στο μόνο που μπορούμε να καταλήξουμε είναι πως αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο, δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα.
• Δεν μπορούμε να το απαντήσουμε σε αυτό (αν μπορεί να επαναληφθεί κάποιο δυστύχημα και αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι). Αυτό που μπορώ να σας πω είναι πως οι άνθρωποι που εργάζονται σε υπηρεσιακό επίπεδο στους σιδηροδρόμους είναι πάρα πολύ αφοσιωμένοι. Για να φτάσουμε σε ένα επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο, πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις που δημοσιεύουμε σήμερα. 

Πόρισμα: Οι αιτιώδεις παράγοντες της σύγκρουσης

Σύμφωνα με την ελληνική περίληψη που δόθηκε στη δημοσίοτητα, οι αιτιώδεις παράγοντες που εντόπισε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ:

• Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή
  για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας
  θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές.

Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.

• Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά.

Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος.

Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

• Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων.
  Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες
  αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του.

Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων.

Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων.

Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

• Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της
  IC-62.

Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς.

• Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας.

Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.

• Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας.

Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή.

Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων.

Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.

17 συστάσεις ασφαλείας στον ΟΣΕ

Μεταξύ άλλων, η Hellenic Train συνιστάται να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά επαρκώς τα καθήκοντά τους και η ΡΑΣ συνιστάται να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς.

Παράλληλα ο ΟΣΕ καλείται:

• Να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας
• Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφαλείας των στοιχείων υποδομής
• Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας
• Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρου προσωπικού
• Να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα
• Να αυξάνει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στην διερεύνηση ατυχημάτων.

Πότε θα εφαρμοστούν οι συστάσεις και ποιος θα ελέγξει την ΡΑΣ

«Τα παιδιά αυτά σκοτώθηκαν γιατί προφανώς δεν ήταν ασφαλής ο ελληνικός σιδηρόδρος», επισήμανε ο Χρήστος Παπαδημητρίου διευκρινίζοντας πως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν είναι η ΡΑΣ.

«Αν ο σιδηρόδρομος ήταν ασφαλής δεν θα βγάζαμε αυτές τις συστάσεις ασφαλείας».

Το χρονοδιάγραμμα θα καθοριστεί από τους αρμόδιους φορείς που θα κληθούν να αναλάβουν τα σχετικά έργα. ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν μπορεί να ελέγξει, μπορεί ωστόσο ανά εξάμηνο να ενημερώνεται για την εξέλιξη των έργων.

Σημειώνεται πως σε κάθε περίπτωση η ΡΑΣ εποπτεύεται από την ERA.