Μονοκλωνικά αντισώματα: Ποια μετάλλαξη επηρεάζει τη θεραπεία – Τα οφέλη και οι διαδικασίες εισαγωγής

Για περισσότερο από 12 μήνες, ο ιός SARS-CoV-2 συνεχίζει να διασπείρεται ραγδαία στην παγκόσμια κοινότητα. Η ανοσία από την έκθεση στον ιό και η ανοσία από τον εμβολιασμό του πληθυσμού αναμένεται να δημιουργήσουν μία επαρκή ασπίδα προστασίας κατά του κοροναϊού αλλά όχι άμεσα, καθώς υπάρχει αισθητή καθυστέρηση στο πρόγραμμα εμβολιασμού παγκοσμίως, το οποίο, ούτως ή άλλως, είναι ένα τεράστιο εγχείρημα. Από τις θεραπείες που μελετώνται εκτενέστερα, από την επιστημονική κοινότητα ως συμπληρωματική θεραπευτική στρατηγική έναντι της νόσου COVID-19 είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα.

Της Ρούλας Σκουρογιάννη

Αρκετές μελέτες, που δημοσιεύθηκαν σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, εκτιμούν θετικά την επίδραση της θεραπείας με μονοκλωνικά αντισώματα (είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συνδυαστική θεραπεία) στο επίπεδο της μείωσης του ιικού φορτίου του SARS-CoV-2, στη μέτρια και ήπια μορφή της νόσου COVID-19.

Από τις αρχές Νοεμβρίου 2020, η αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) έδωσε επείγουσα έγκριση κυκλοφορίας στο φάρμακο bamlanivimab της φαρμακευτικής εταιρείας Eli Lilly, ένα μονοκλωνικό τεχνητό αντίσωμα το οποίο ενισχύει τις άμυνες του ανοσοποιητικού συστήματος κατά του κοροναϊού.

• Το φάρμακο προορίζεται για ασθενείς με ήπια έως μέτρια συμπτώματα, οι οποίοι κινδυνεύουν να εμφανίσουν επιδείνωση, όπως είναι οι ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών και οι άνθρωποι άνω των 12 ετών με συννοσηρότητες λόγω χρόνιων παθήσεων. Είναι το πρώτο φάρμακο που εγκρίνεται για ασθενείς σε σχετικά πρώιμο στάδιο του Covid-19.

Στην Ευρώπη, αναμένεται σχετική έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) για τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων σε ευρωπαίους ασθενείς με λοίμωξη Covid-19. Ωστόσο, πολλά ευρωπαϊκά κράτη, υπό την πίεση του τρίτου κύματος της Covid-19, δεν περίμεναν να ολοκληρωθεί η κεντρική διαδικασία και προχώρησαν σε ανεξάρτητες κινήσεις και εισαγωγές, όπως η Γερμανία.

Το libre, εν αναμονή σχετικών απαντήσεων από τον ΕΟΦ, μίλησε με τον Διευθυντή Ιατρικού Τμήματος της ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ, Ιωάννη Χονδρέλη σχετικά με τα οφέλη από τη θεραπεία με τα μονοκλωνικά αντισώματα και σχετικά με την επικοινωνία με τις ρυθμιστικές αρχές για τη διάθεση των θεραπειών αυτών και στην Ελλάδα.

·         Γνωρίζουμε ότι τα μονοκλωνικά αντισώματα, είτε χορηγούνται ως πρόληψη, είτε ως θεραπεία κατά της Covid-19. Θα μπορούσαν να αποτελέσουν μία πιθανή λύση προστασίας για άτομα που δεν μπορούν να εμβολιαστούν;

«Τα μονοκλωνικά αντισώματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο πλαίσιο πρόληψης της νόσου COVID-19, είναι εκείνα που πραγματοποιούν μια διαδικασία «παθητικής» όπως λέμε, ανοσίας. Αυτό σημαίνει ότι έχουν μεγάλη συγγένεια με κάποια συγκεκριμένη πρωτεΐνη του ιού που είναι καθοριστική για τη μετάδοσή του και την επακόλουθη λοίμωξη, τη δεσμεύουν και έτσι αδρανοποιούν τον ιό. Για παράδειγμα, μια τέτοια πρωτεΐνη-στόχος για τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι η πρωτεΐνη ακίδα, με την οποία ο ιός SARS-CoV2 εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό.

Αν τα μονοκλωνικά αντισώματα αυτού του τύπου χορηγηθούν σε ένα άτομο που δεν έχει εμβολιαστεί, μπορούν θεωρητικά να το προστατέψουν από τη μετάδοση του ιού, για όσο χρονικό διάστημα κυκλοφορούν στον οργανισμό σε επαρκή ποσότητα για να εξουδετερώσουν τον ιό. Αυτό συμβαίνει γιατί και τα ίδια είναι πρωτεΐνες και με την πάροδο των ημερών ο οργανισμός τα διασπά και τα αποβάλλει. Και επειδή δεν είναι δυνατόν να λαμβάνει κανείς συνεχώς μονοκλωνικά αντισώματα, η πρόληψη όσον αφορά την αντικατάσταση του εμβολιασμού θα είχε νόημα μόνο σε γνωστή έκθεση στον ιό, και μάλιστα στο άμεσο χρονικό διάστημα που ακολουθεί. Κλινικές δοκιμές σε κλειστές δομές, των οποίων τα αποτελέσματα έχουν πρόσφατα ανακοινωθεί, έδειξαν ότι τα αντισώματα προστατεύουν κατά 80% από την COVID-19 για περίπου δύο μήνες.

Μονοκλωνικά αντισώματα, όπως το bamlanivimab,έχουν λάβειάδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και πολύ πρόσφατα τον Γερμανικό Οργανισμό Φαρμάκων για χορήγηση σε ενήλικες και παιδιά 12 ετών και άνω που πρόσφατα έχουν διαγνωστεί με νόσο COVID-19 (θετικό τεστ), έχουν ήπια έως μέτρια συμπτώματα αλλά υψηλό κίνδυνο για επιδείνωση της κατάστασης τους ή για νοσηλεία».

·         Οι νέες μεταλλάξεις του κορονοϊού μπορεί να καταστήσουν λιγότερο αποτελεσματικά τα μονοκλωνικά αντισώματα;

«Οι ιοί μεταλλάσσονται συνεχώς, και αυτό είναι ένα χαρακτηριστικό φαινόμενο για αυτούς. Από τη θέση του γενετικού υλικού τους στην οποία παρουσιάζονται οι μεταλλάξεις, εξαρτώνται οι συνέπειές τους και κάποιες μπορεί να μην έχουν κλινική σημασία.

Όπως και για τα εμβόλια, μια νέα μετάλλαξη του ιού θα μπορούσε να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα των μονοκλωνικών αντισωμάτων μόνο στην περίπτωση που η μετάλλαξη οδηγεί σε σημαντική αλλαγή της πρωτεΐνης ακίδας του ιού για την οποία τα μονοκλωνικά αντισώματα έχουν συγγένεια ή με άλλα λόγια σε αλλαγή της πρωτεΐνης που δεσμεύουν και μέσω αυτής εξουδετερώνουν τον ιό. 

Ωστόσο, μια μετάλλαξη μπορεί να αφορά και οποιαδήποτε άλλη πρωτεΐνη του ιού η οποία δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα του μονοκλωνικού αντισώματος. Σε κάθε περίπτωση, η απάντηση σε αυτό το ερώτημα μπορεί να δοθεί μόνο κατόπιν σχετικών μελετών για κάθε μία μετάλλαξη ξεχωριστά.

Προς το παρόν, υπάρχουν ενδείξεις πως για την επονομαζόμενη Αγγλική μετάλλαξη (Β117) η αποτελεσματικότητα των θεραπειών με αντισώματα αλλά και των εμβολίων δεν έχει επηρεαστεί. Για την Νότιο-Αφρικάνικη μετάλλαξη (Β1351) υπάρχει αλλαγή στην πρωτεΐνη ακίδα του ιού η οποία  επηρεάζει πιθανώς την αποτελεσματικότητα των θεραπειών και των εμβολίων».

·         Το bamlanivimab, το μονοκλωνικό τεχνητό αντίσωμα της Eli Lilly, φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στην πρόληψη της νόσου. Σχεδιάζει η εταιρεία να ζητήσει έγκριση από τον FDA για ευρύτερη χρήση του ως μέσου πρόληψης;

«Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η χορήγηση του bamlanivimab σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς με COVID-19, εμποδίζει την εξέλιξη της ήπιας και μέτριας νόσου σε βαρύτερες μορφές που απαιτούν νοσηλεία στο νοσοκομείο, οξυγονοθεραπεία ή ακόμη επιφέρουν και το θάνατο. 

Τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής φάσης 2/3 BLAZE-1 έδειξαν ότι το bamlanivimab, όταν χορηγηθεί σε πρόσφατα διαγνωσθέντες ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο COVID-19 και υψηλό κίνδυνο για σοβαρή επιδείνωση της νόσου ή/και νοσηλεία μειώνει στατιστικώς σημαντικά σε ποσοστό 70% τον κίνδυνο νοσηλείας η/και θανάτου από τη νόσο.

Υψηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς οι οποίοι πληρούν συγκριμένα κριτήρια, τα περισσότερα εκ των οποίων αφορούν στην ηλικία και την ύπαρξη κάποιας χρόνιας υποκείμενης νόσου όπως είναι ο διαβήτης, η υπέρταση, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κλπ. Με βάση τα δεδομένα της φάσης 2 της κλινικής δοκιμής BLAZE-1 η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) χορήγησε στο Bamlanivimab Άδεια Χρήσης Έκτακτης Ανάγκης (EUA) στις 10.11.2020. Η εν λόγω άδεια αφορά στη χορήγηση του αντισώματος σε πρόσφατα διαγνωσθέντες ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο COVID-19 και υψηλό κίνδυνο για σοβαρή επιδείνωση της νόσου ή/και νοσηλεία.

Πολύ πρόσφατα, στις 21 Ιανουαρίου 2021, η Lilly ανακοίνωσε αποτελέσματα και από την κλινική δοκιμή BLAZE-2, μελέτη φάσης 3 για τη χρήση του αντισώματος bamlanivimab για πρόληψή της COVID-19. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της BLAZE-2 το bamlanivimab μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης συμπωματικής νόσου COVID-19 στο προσωπικό αλλά και στα άτομα που διαμένουν σε υγειονομικές δομές μακροχρόνιας φιλοξενίας – ένας ιδιαίτερα ευαίσθητος πληθυσμός. Τα αποτελέσματα προέρχονται από την ανάλυση των δεδομένων 965 συμμετεχόντων με αρνητικό τεστ για SARS-CoV-2. Το ποσοστό πρόληψης της νόσου COVID-19 ήταν 80% στην ομάδα των ατόμων που διαμένουν σε αυτές τις δομές και στα οποία χορηγήθηκε το bamlanivimab. Με βάση αυτά τα στοιχεία, η Eli Lilly πρόκειται να καταθέσει στον FDA φάκελο του bamlanivimab και για την πρόληψη της COVID-19».

·         Η κάλυψη του πληθυσμού με τον εμβολιασμό είναι μια διαδικασία που θα χρειαστεί πολλούς μήνες να ολοκληρωθεί, καθώς μάλιστα, έχουμε σημαντικές καθυστερήσεις σε παράδοση εμβολίων. Με τα δεδομένα αυτά θα ήταν σημαντική η εισαγωγή θεραπειών με μονοκλωνικά αντισώματα στη χώρα μας. Έχει γίνει κάποιο σχετικό αίτημα στην εταιρεία από τους αρμόδιους φορείς της χώρας;

«Η Lilly ξεκίνησε από τον Φεβρουάριο 2020 την προσπάθεια ανάπτυξης θεραπευτικών επιλογών για την καταπολέμηση της πανδημίας και κινήθηκε ταχύτατα. Ήδη μέχρι σήμερα, 2 διαφορετικές θεραπείες της Lilly έχουν λάβει άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης για την νόσο COVID-19 από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA): το εξουδετερωτικό μονοκλωνικό αντίσωμα bamlanivimab για τη θεραπεία εξωνοσοκομειακών ασθενών και η μπαρισιτινίμπη (baricitinib) ένας εκλεκτικός και αναστρέψιμος αναστολέας των τυροσινικών κινασών JAK1 και JAK2 για τη χορήγηση της σε συνδυασμό με remdesivir, σε νοσηλευόμενους ασθενείς υπό συμπληρωματικό οξυγόνο, μηχανική υποστήριξη αναπνοής, ή εξωσωματική οξυγόνωση με μεμβράνη (ECMO).

Η μπαρισιτινίμπη είναι διαθέσιμη στην Ελλάδα και περιλαμβάνεται στο θεραπευτικό πρωτόκολλο για αντιμετώπιση ασθενών με λοίμωξη COVID-19 αλλά και στον κατάλογο αποζημιούμενων φαρμάκων με ένδειξη την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Λαμβάνοντας υπόψη τις σημαντικές καθυστερήσεις στην παράδοση των εμβολίων αλλά και την επιδημιολογική εικόνα της νόσου, η εισαγωγή θεραπειών με μονοκλωνικά αντισώματα στη χώρα μας είναι απαραίτητη. Μέχρι σήμερα δεν έχει γίνει κάποιο σχετικό αίτημα στην εταιρεία από τους αρμόδιους φορείς της χώρας.

Στη Φαρμασέρβ-Λίλλυ παρακολουθούμε πολύ στενά όλες τις εξελίξεις. Από την πρώτη κιόλας ημέρα της λήψης άδειας χρήσης έκτακτης ανάγκης τόσο του bamlanivimab όσο και του baricitinib είμαστε σε επικοινωνία με τις ρυθμιστικές αρχές ώστε να γίνει ότι είναι απαραίτητο για τη διάθεση των θεραπευτικών αυτών όπλων στην Ελλάδα το συντομότερο δυνατό. Ειδικά για την μπαρισιτινίμπη, η εταιρεία Φαρμασέρβ-Λίλλυ προχώρησε, στα μέσα Ιανουαρίου, σε δωρεά του φαρμάκου baricitinib προς τον ΕΟΔΥ.

Η συγκεκριμένη δωρεά της εταιρείας έρχεται να καλύψει έκτακτες ανάγκες της πανδημίας και αφορά στη χρήση του φαρμάκου στα νοσοκομεία στα οποία νοσηλεύονται ασθενείς με COVID-19 για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των νοσούντων και την ανακούφιση του Συστήματος Υγείας. Σε αυτή την Εθνική προσπάθεια για τη διαχείριση της πανδημίας της COVID-19 η Φαρμασέρβ-Λίλλυ συνεισφέρει με κάθε δυνατό τρόπο».

·          Έχουν γίνει μεμονωμένες κινήσεις από νοσοκομεία για εισαγωγή των μονοκλωνικών αντισωμάτων;

«Ως φυσική συνέπεια των θετικών αποτελεσμάτων των μονοκλωνικών αντισωμάτων της Lilly, έχουμε δεχτεί πλήθος ερωτήσεων, ιδιαίτερα από τους υπευθύνους μονάδων COVID-19. 

Λαμβάνοντας υπόψη την ειδική αδειοδότηση που έχουν λάβει αυτά τα προϊόντα, αλλά και του τρόπου χορήγησης που γίνεται μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης και ολιγόωρης παραμονής των ασθενών σε νοσοκομειακή μονάδα είναι προτιμότερο η κίνηση για εισαγωγή των μονοκλωνικών αντισωμάτων στη χώρα μας να γίνει κεντρικά και ελεγχόμενα από αρμόδιο κρατικό φορέα όπως είναι ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων.

Για δε τους νοσηλευόμενους ασθενείς, η μπαρισιτινίμπη είναι ήδη διαθέσιμη και μπορεί άμεσα να χορηγηθεί από τα νοσοκομεία μέσω της διαδικασία γρήγορης ηλεκτρονικής προέγκρισης (ΣΗΠ) για την αντιμετώπιση ασθενών με λοίμωξη COVID-19»._