Φάρμακα, θεραπείες, εμβόλια: To libre χαρτογραφεί τη μάχη της επιστήμης ενάντια στον ιό με τη βοήθεια του καθηγητή Δημήτρη Κούβελα

Συμπληρώθηκε ένας χρόνος σκληρής πάλης μέσα σε ένα ρινγκ με τον SARS-COV-2, έναν άγνωστο έως πρόσφατα ιό, της γνωστής -κατά τα άλλα- οικογενείας των κοροναϊών, τον οποίο, όλο αυτό το διάστημα, αγωνιζόμαστε να γνωρίσουμε και να τον εξουδετερώσουμε με όπλα μας τα φάρμακα και τα εμβόλια, ενώ εκείνος αγωνίζεται να μπει στα κύτταρά μας και να πολλαπλασιαστεί μέσα στο σώμα μας…

Της Ρούλας Σκουρογιάννη

Μέσα στο 12μηνο που πέρασε, δεν ήταν λίγες οι φορές που διαβάσαμε μελέτες που έδειχναν ότι πολλά υποσχόμενα φάρμακα, μπορούσαν να βοηθήσουν ασθενείς σε διάφορα στάδια της νόσου Covid-19.

Τις περισσότερες φορές, τον αρχικό ενθουσιασμό, για το φάρμακο που θα αποτελούσε μέρος της λύσης του τεράστιου υγειονομικού προβλήματος, διαδεχόταν η απογοήτευση, καθώς άλλες μελέτες ή και η κλινική πράξη ερχόταν να διαψεύσει την ελπίδα για μία ακόμα «θαυματουργή» θεραπεία που τελικά είχε μικρό ή και καθόλου όφελος στη μάχη κατά του ιού. Στον αγώνα αυτό, υπήρξαν στιγμές που φάνηκε να νικάμε τον ιό και άλλες που μαζευόμαστε και πάλι στη γωνιά μας, περιορίζοντας τη ζημιά κατά το δυνατόν, περιμένοντας να αντεπιτεθούμε.

Κατάργηση προσωρινής σύνταξης: Τι λένε πηγές του Υπ. Εργασίας

Αξίζει να ξαναθυμηθούμε ποια φάρμακα και συνδυαστικές θεραπείες συστήθηκαν, συζητήθηκαν, αμφισβητήθηκαν, ποιες εγκαταλείφτηκαν και ποιες ανταποκρίθηκαν στον τίτλο της αποτελεσματικής θεραπείας. Για την αναδρομή αυτή το Libre μίλησε με τον καθηγητή φαρμακολογίας στο ΑΠΘ, Δημήτρη Κούβελα, με τη βοήθεια του οποίου, το παρακάτω κείμενο χαρτογραφεί, σχεδόν με χρονολογική σειρά, τις θεραπευτικές προσπάθειες ενός χρόνου για να νικήσουμε τον νέο κοροναϊό, κάτω από την πίεση της πανδημίας και τη απώλειας ζωών.

«Αρχικά, αυτό που κυκλοφόρησε, μετά από ένα tweet του Γάλλου υπουργού Υγείας, ως αποτρεπτική συμβουλή προς τον κόσμο ήταν να μην καταναλώνουν αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως αυτά που περιείχαν ιβουπροφένη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, Νιφλουμικό οξύ κλπ. Σύντομα, η έρευνα απέδειξε ότι τα φάρμακα της συγκεκριμένης κατηγορίας, όχι μόνο δεν ήταν βλαπτικά, αλλά αντίθετα ήταν αρκετά ωφέλιμα. Μάλιστα, υπήρξαν δημοσιεύσεις που έδειχναν ότι μειώνουν το χρόνο νοσηλείας, μειώνουν τις εισαγωγές σε νοσοκομείο και την ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ. Η αρχική, λοιπόν, συμβουλή ήταν λανθασμένη: τα ήπια αυτά αντιφλεγμονώδη ήταν χρήσιμο να χορηγούνται. Είναι μη συνταγογραφούμενα και μπορούσαν να προμηθεύονται οι ασθενείς από το φαρμακείο, σαν αγωγή σε πρώτο και ήπιο στάδιο. 

Όταν βαρύνει η κατάσταση, αυτό που κάνει ο ιός είναι μία αντίδραση που εμφανίζεται ως έντονη αλλεργία. Το φάρμακο επιλογής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η κορτιζόνη. Κυρίως η Δεξαμεθαζόνη, η οποία έχει πάρει και έγκριση, ειδικά για τον κοροναϊό. 

Αυτά είναι τα πιο βασικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της Covid-19, για ήπια ως και βαριά νόσο.

Μία θεραπεία, για την οποία έγιναν μελέτες στο αρχικό στάδιο της πανδημίας, όταν δεν υπήρχαν άλλα φάρμακα και τα εμβόλια φαίνονταν ακόμα να είναι πολύ μακριά από την αγορά, ήταν το πλάσμα από αναρρώσαντες ασθενείς, που χορηγούνταν σε νοσούντες. Προσφέρει ανοσία, ανάλογη με αυτή των τεχνητών μονοκλωνικών αντισωμάτων. Όμως, το πλάσμα είναι προϊόν αίματος και πρέπει να καθαριστεί πάρα πολύ καλά, κάτι που δεν είναι ιδιαίτερα εύκολο. Μπορεί να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση βαρύτερη της ίδιας της νόσου. Για αυτό δεν μπορεί απλώς να μπει η θεραπεία σε μαζική χρήση και για αυτό δεν είναι μία αποτελεσματική θεραπεία. Μπορεί να χορηγηθεί σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών και με πάρα πολύ μεγάλη προσοχή. Επίσης, η διαδικασία κοστίζει ακριβά, άρα δεν υπάρχει πλέον κέρδος από τη συγκεκριμένη θεραπεία, ειδικά τώρα που υπάρχουν φάρμακα.

Στις πρώτες εβδομάδες της πανδημίας, δημοσιεύτηκαν γνώμες ότι «δουλεύει» αποτελεσματικά ο συνδυασμός υδροξυχλωροκίνης ή χλωροκίνης (είναι παράγωγα της κινίνης), τα οποία είναι αντιπαρασιτικά φάρμακα και χρησιμοποιούνται στην ελονοσία, σε συνδυασμό με το αντιβιοτικό αζυθρομυκίνη. Η βασική χρήση των προϊόντων της κινίνης, πλέον, είναι σε κάποια ρευματικά νοσήματα, όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος. Έσπευσε ο κόσμος και προμηθεύτηκε τα φάρμακα αυτά από τα φαρμακεία, και σύντομα οι ασθενείς με Λύκο δεν είχαν τα φάρμακά τους. Η αζυθρομυκίνη τώρα, είναι ένα αντιβιοτικό που δεν εξουδετερώνει ιούς, χορηγείται για την καταπολέμηση συγκεκριμένων μικροβίων. Η αλήθεια είναι ότι προκάλεσε ερωτηματικά η εισήγηση του συγκεκριμένου συνδυασμού. Και τα δύο αυτά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν βαριάς μορφής βραδυκαρδία, που μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο αρρυθμία. Μάλιστα, ένα άρθρο, στην Αμερική, αναφέρει ότι 50-100 χιλιάδες θάνατοι προήλθαν από το σταθερό αυτό συνδυασμό των δύο δραστικών. Κλινική μελέτη που έτρεξε για την αποτελεσματικότητα δεν έδειξε όφελος, αλλά αντίθετα φάνηκε να υπάρχει κίνδυνος από τη χορήγηση, οπότε αποκλείστηκε από τη θεραπευτική χορήγηση, παρόλο που αρκετοί συνεχίζουν να πιστεύουν στην ωφέλεια από τη χρήση της.

Στη συνέχεια, υπήρξε σύσταση για χορήγηση ενός ακόμα ανθελονοσιακού- αντιπαρασιτικού φαρμάκου, της ιβερμεκτίνης ως φαρμάκου αναφοράς. Τα αντιπαρασιτικά φάρμακα φαίνεται να είναι αποτελεσματικά σε κάποιους ασθενείς. Γιατί συμβαίνει αυτό: όπως αναφέρει και η λέξη, σκοτώνουν παράσιτα. Τα παράσιτα είναι ζωικοί οργανισμοί, (ενώ τα μικρόβια είναι φυτικοί οργανισμοί), και έτσι έχουν πολύ μικρότερες διαφορές με τα δικά μας κύτταρα και δεν μπορούμε να έχουμε φάρμακα με εκλεκτική τοξικότητα. Ως εκ τούτου τα αντιπαρασιτικά φάρμακα είναι πολύ τοξικά και για τον ανθρώπινο οργανισμό. Ο ιός δεν είναι έμβιο ον, αλλά εκμεταλλεύεται τα κύτταρα του ξενιστή για να πολλαπλασιάζεται.  Αν, λοιπόν, δηλητηριάσουμε τα δικά μας κύτταρα, σταματάμε και τον ιό. Το θέμα είναι ότι κάθε άνθρωπος έχει διαφορετικό σημείο ισορροπίας ανάμεσα στην τοξικότητα στα δικά του κύτταρα και στην αναστολή του πολλαπλασιασμού του ιού. Έτσι, είναι θέμα τύχης η επιθυμητή ισορροπία και επομένως, δεν μπορεί να τυποποιηθεί η αγωγή, οπότε, δεν πήραν ποτέ επίσημη ένδειξη τα φάρμακα αυτά, όπως η υδροξυχλωροκίνη και η ιβερμεκτίνη. Κάποιοι γιατροί βέβαια εξακολουθούν και χορηγούν αζυθρομυκίνη, ως μονοθεραπεία. Αυτό είναι μεγάλο σφάλμα, γιατί έτσι αυξάνουν τη μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά και να συντηρούν τα ανθεκτικά στελέχη και τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. 

Στους πρώτους μήνες της πανδημίας, υπήρξε σύσταση για χορήγηση ενός αντιικού της ρεμδεσιβίρης, που φάνηκε να βελτιώνει την κατάσταση ασθενών που νοσηλεύονταν με Covid-19. Η ρεμδεσιβίρη είναι ένα πολύ ήπιο φάρμακο που δε μειώνει τις νοσηλείες ασθενών ούτε τους θανάτους, αλλά μειώνει το χρόνο νοσηλείας στο 2^ο στάδιο. Δηλαδή, αν έχει εισαχθεί ο ασθενής σε μονάδα Covid, αντί να παραμείνει 12 ημέρες, παραμένει 10. Αμφισβητήθηκε για αυτό το σημαντικό όφελος του φαρμάκου, που φάνηκε να προσφέρει μόνο μία βράχυνση της νοσηλείας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αξιολογούμε το φάρμακο με βάση το κόστος του. Δηλαδή, εάν οι δύο ημέρες που μειώνει τη νοσηλεία, κοστίζουν 200€, και το φάρμακο κοστίζει 4.000€ είναι ασύμφορο για το σύστημα υγείας. Το πρώτο διάστημα, οι γιατροί το χορηγούσαν, γιατί δεν είχαν και κάτι άλλο να δώσουν. Επί της ουσίας, τα πρώτα αντιφλεγμονώδη (για τα οποία, αρχικά, υπήρχε σύσταση να μη χορηγούνται) είναι πολύ πιο αποτελεσματικά.

Στην πορεία, διαπιστώθηκε ότι, εκτός από τη Δεξαμεθαζόνη, ήταν πολύ βοηθητικά για τους βαρέως νοσούντες, στις μονάδες εντατικής θεραπείας, βιολογικά φάρμακα που χορηγούσαμε στις ρευματοπάθειες. Μάλιστα, φάνηκε ότι πολύ αποτελεσματικά ήταν δύο ανταγωνιστές της ιντερλευκίνης. Το ένα (ανταγωνιστής της ιντερλευκίνης 6) που λέγεται τοσιλιζουμάμπη και το άλλο (ανταγωνιστής της ιντερλευκίνης 1) το Anakinra. Αυτά και τα δύο έδειξαν ότι μειώνουν τη θνητότητα, με μία μικρή υπεροχή του ανταγωνιστή της ιντερλευκίνης 6. Και τα δύο έχουν καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με την κορτιζόνη.

Ακολούθησε η σύσταση για τα μονοκλωνικά αντισώματα. Στις 9 Νοεμβρίου, πήρε επείγουσα έγκριση κυκλοφορίας το μονοκλωνικό τεχνητό αντίσωμα της Elli Lilly, το bamlanivimab, για χορήγηση σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια συμπτώματα, οι οποίοι κινδυνεύουν να εμφανίσουν επιδείνωση, όπως είναι οι ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών και οι άνθρωποι άνω των 12 ετών με συννοσηρότητες λόγω χρόνιων παθήσεων. Το αντίσωμα αυτό δουλεύει και σε μέτριο στάδιο, όταν υπάρχει εισαγωγή σε νοσοκομείο (και ο ασθενής χρειάζεται οξυγόνο αλλά όχι στο στάδιο που χρειάζεται αναπνευστήρα). Φάνηκε ότι μειώνει σε ποσοστό έως και 70% την επιδείνωση της νόσου (1^ου κ 2^ου σταδίου).
Τα μονοκλωνικά αντισώματα της Regeneron είναι κυρίως για ήπια νόσο, ενώ στο 2^ο στάδιο δε φάνηκε να βοηθάει ιδιαίτερα. Διαφέρει επίσης γιατί πρόκειται για μείγμα αντισωμάτων (ενώ της Elli Lilly είναι ένα αντίσωμα).

Η κολχικίνη, επίσης, είναι ένα ιδιαίτερο, ασφαλές και αποτελεσματικό μόριο σε διάφορες παθήσεις. Είναι από τα πιο παλιά θεραπευτικά μόρια, καθώς χρησιμοποιείται εδώ και 2.500 χρόνια, περίπου! Η κολχικίνη έχει ήπια αντιφλεγμονώδη δράση. Είχε ένδειξη στην ουρική αρθρίτιδα και στον Οικογενή Μεσογειακό Πυρετό. Η νόσος είναι σχετικά σπάνια και το φάρμακο δεν υπάρχει σε μεγάλες ποσότητες στην παραγωγή. Το πρόβλημα με την ξαφνική διαφήμιση είναι το ίδιο με τα αντιπαρασιτικά: Έσπευσε ο κόσμος να το αγοράσει για να το έχει και έμειναν χωρίς το φάρμακο της θεραπείας τους οι άνθρωποι που έπασχαν από Οικογενή Μεσογειακό Πυρετό. Για το φάρμακο έγινε πέρσι μία μελέτη στην Ελλάδα με (πρωτοβουλία Έλληνα καρδιολόγου) που δεν έδειξε ωστόσο σημαντικά αποτελέσματα. Πριν από λίγες μέρες δημοσιεύτηκε στο εξωτερικό ανάλογη μελέτη (στον Καναδά). Μάλιστα, στο Δελτίο τύπου που κυκλοφόρησε τις προηγούμενες ημέρες, αναφέρεται οριακά στατιστική διαφορά. Μειώνει τη νοσηλεία αλλά σε μικρό ποσοστό. Πρέπει να χορηγηθεί το φάρμακο σε 85 ανθρώπους για να αποφύγει τη νοσηλεία ένας. Επίσης, υπάρχουν πολύ πιο ισχυρά αντιφλεγμονώδη από την κολχικίνη (ασπιρίνη, ιβουπροφένη ή Νιφλουμικό οξύ) που έχουν πιο τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα. 

Ένας θεραπευτικός συνδυασμός που προτάθηκε είναι του baracinib  (ενός φαρμάκου που ανήκει στους αναστολείς των κινασών) που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και η κλινική του μελέτη δείχνει σαφέστατη υπεροχή, εάν χορηγείται μαζί με τη ρεμδεσιβίρη. Αφορά ασθενείς 3^ου σταδίου, δηλαδή ασθενείς που βρίσκονται σε ΜΕΘ. Είναι πολλά υποσχόμενο φάρμακο. Μάλιστα, η εταιρεία έχει κάνει δωρεά στον ΕΟΔΥ μία ικανή ποσότητα του φαρμάκου αλλά ακόμα δεν έχει διατεθεί στα νοσοκομεία. 

Μία μεγάλη φαρμακευτική κατηγορία είναι τα εμβόλια, για την πρόληψη της προσβολής από τον ιό. Από την πρώτη στιγμή της πανδημίας, γίνονταν συστηματικές προσπάθειες και συμπράξεις, από πολλές εταιρείες, Πανεπιστήμια και οργανισμούς, για την ανάπτυξη αποτελεσματικών εμβολίων και έτρεχαν οι μελέτες για τη διαπίστωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς τους.

Μέχρι αυτή τη στιγμή, έχουν χορηγηθεί στο κοινό (στη χώρα μας τουλάχιστον και στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης) τα δύο mRNA εμβόλια, της Pfizer–BioNtech και της Moderna, τα οποία είναι περίπου ίδιας τεχνολογίας, δε φαίνεται να έχουν ιδιαίτερες διαφορές, εκτός από το νανοσωματίδιο, το οποίο της Moderna φαίνεται να είναι πιο σταθερό και για αυτό το λόγο δε χρειάζεται και τόσο χαμηλές θερμοκρασίες συντήρησης. Το πρόβλημα με τη Moderna είναι ότι επειδή δεν έχει εργοστάσια, δεν έχει την ικανότητα να παράξει τις ποσότητες που χρειάζονται για άμεσο εμβολιασμό του πληθυσμού.  Η Pfizer, αντίθετα που είναι μία πολύ μεγάλη εταιρεία, έχει τη δυνατότητα να παράξει αλλά όχι τις ποσότητες που περιμέναμε και αυτό επειδή το συγκεκριμένο προϊόν είναι τόσο καινούριας τεχνολογίας που δεν υπάρχουν έτοιμες μονάδες παραγωγής. Τις καθυστερήσεις, λοιπόν, τις περιμέναμε. Και όσο υπάρχουν οι καθυστερήσεις, δεν μπορεί να ανοίξει και η αγορά, να κυκλοφορήσει και να δουλέψει ο κόσμος και η Οικονομία. 

Υπάρχουν πολλά ακόμα εμβόλια που είναι άλλης τεχνολογίας, όπως το εμβόλιο της Οξφόρδης-AstraZeneca που είναι ανάλογο με το εμβόλιο της Johnson & Johnson. Είναι άλλης τεχνικής, πιο κλασικά θα μπορούσαμε να πούμε εμβόλια. Ακόμη δεν έχουν παραχθεί σε σημαντικές ποσότητες και υπάρχουν δυσκολίες στην προμήθειά τους.

Τα φάρμακα στα οποία μπορούμε να βασιστούμε, λοιπόν, είναι τα αντισώματα της Lilly βασικά και της Regeneron δευτερευόντως, τα οποία, όμως δεν έχουν έρθει ακόμα στη χώρα μας. Όλα τα κράτη της Ευρώπης κινούνται σε εθνικό επίπεδο προκειμένου να εισάγουν τα μονοκλωνικά στις χώρες τους. Εμείς αναμένουμε να γίνει αίτηση κεντρικά, ως ΕΕ. Οι εταιρείες, όμως έχουν δώσει μεγάλες παρτίδες μονοκλωνικών και εάν το αποφασίσουμε εμείς τελευταία στιγμή, είναι αμφίβολο εάν θα είναι δυνατόν να μας διατεθούν άμεσα τα φάρμακα.